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Fiche de
renseignements
Afin de constituer le fichier de nos jeunes joueurs pour la saison 2020/21 nous vous demandons de bien vouloir remplir la fiche de renseignements
Nom :
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Prénom :
Prénom
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Date de naissance :
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Lieu de naissance :
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Nationalité :
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A t'il déjà pratiqué le football :
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Oui
Non
Si OUI de quelle manière en club ou autre...? (expliqué en quelques lignes) :
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Adresse mail enfant :
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Num portable enfant :
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Club saison 2020/21 :
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Blessures 2020/21 :
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traitement en cours :
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Nom du médecin traitant :
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Nom et prénom de l'assuré social :
Nom et prénom de l'assuré social :
N°immatriculation sécurité social :
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Nom et adresse du centre de paiement :
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Nom de la mutuelle :
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Votre enfant porte t'il?
Votre enfant porte t'il?
des lunettes
des lentilles
des prothèses auditives
des prothèses dentaires
Allergies :
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Asthme
Alimentaires
Médicamenteuses
Autres
Préciser la conduite à tenir :
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Responsable légal :
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Père
Mère
Nom et prénom du père :
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Adresse du père :
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Code Postal :
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Ville :
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Num téléphone fixe père :
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Num téléphone portable père :
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Lieu de travail père (nom entreprise) :
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Adresse e-mail père :
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RENSEIGNEMENTS POUR LA MERE :
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Nom et Prénom mère :
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Adresse mère :
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Code postal :
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